Официальный сайт органов местного самоуправления муниципального образования г.п. Пионерский Советского района Ханты-Мансийского автономного округа — Югры
Наш адрес
628250, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, Советский район,
г.п. Пионерский,
ул. Железнодорожная, д. 10
628250, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, Советский район,
г.п. Пионерский,
ул. Железнодорожная, д. 10
Приемная
телефон: 8 (34675) 7-88-71/201
телефон: 8 (34675) 7-88-71/201
Постановления
31 января 2022
Постановление 418 от 28.12.2021 Об утверждении форм документов для муниципального контроля
Ханты - Мансийский автономный округ – Югра
Советский район
АДМИНИСТРАЦИЯ
ГОРОДСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ ПИОНЕРСКИЙ
П О С Т А Н О В Л Е Н И Е
«28» декабря 2021 г. № 418
Об утверждении типовых форм документов, используемых
при осуществлении видов муниципального контроля
на территории городского поселения Пионерский
В соответствии
с частью 3 статьи 21 Федерального закона от 31.07.2020 № 248-ФЗ «О государственном
контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации», во
исполнение распоряжения Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
от 23.04.2021 № 113-рг «О планах-графиках подготовки правовых актов в
целях реализации Федерального закона от 31.07.2020 № 248-ФЗ
«О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской
Федерации», а также плана мероприятий («дорожной карте») по внедрению
в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре целевой модели «Осуществление
контрольной (надзорной) деятельности в субъектах Российской Федерации»
1. Утвердить:
1.1. Типовую форму планового задания на проведение профилактического визита (приложение 1);
1.2. Типовую форму акта проведения профилактического визита (приложение 2);
1.3. Типовую форму мотивированного представления (приложение 3);
1.4. Типовую форму задания на проведение контрольного мероприятия без взаимодействия (приложение 4);
1.5. Типовую форму акта проведения контрольного мероприятия без взаимодействия (приложение 5);
1.6. Типовую форму акта о невозможности проведения контрольного мероприятия (приложение 6);
1.7. Типовую форму акта о непредставлении или несвоевременном представлении контролируемым лицом документов и материалов, запрошенных при проведении контрольных мероприятий, невозможности провести опрос должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, ограничении доступа в помещения, воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного мероприятия (приложение 7);
1.8. Типовую форму протокола осмотра (приложение 8);
1.9. Типовую форму протокола досмотра (приложение 9);
1.10. Типовую форму протокола опроса (приложение 10);
1.11. Типовую форму протокола инструментального обследования (приложение 11);
1.12. Типовую форму предписания об устранении выявленных нарушений и (или) о проведении мероприятий по предотвращению причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям (приложение 12).
2. Разместить настоящее постановление на официальном сайте Администрации городского поселения Пионерский.
3. Настоящее постановление вступает в силу после его подписания, но не ранее 01.01.2022.
4. Контроль за исполнением настоящего постановления оставляю за собой.
Глава городского поселения Пионерский В.С. Зубчик
|
Приложение 1 к постановлению Администрации городского поселения Пионерский от «28» декабря 2021 г. № 418
|
Типовая форма
Оформляется на бланке
Администрации городского поселения Пионерский
Плановое задание №______
на проведение профилактического визита
|
г.п. Пионерский |
«____» ________ 20___г. |
1. Провести плановый профилактический визит по адресу:__________________.
2. Наименование контролируемого лица _________________________________.
3. Цели, задачи, предмет планового профилактического визита,
- стимулирование добросовестного соблюдения обязательных требований контролируемым лицом;
- устранение условий, причин и факторов, способных привести к нарушениям обязательных требований и (или) причинению вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям;
- доведение обязательных требований до контролируемого лица, информированности о способах их соблюдения.
4. Провести плановый профилактический визит «__»_______20__ года в срок не более 8 часов.
5. Поручить проведение планового профилактического визита следующему должностному лицу: _______________________________________________________.
6. Перечень мероприятий, осуществляемых в ходе планового профилактического визита:
- определение вида деятельности контролируемого лица;
- определение объектов контроля;
- информирование контролируемого лица об обязательных требованиях, предъявляемых к его виду деятельности либо принадлежащим ему объектам контроля;
- информирование контролируемого лица о мерах по соблюдению обязательных требований, требований установленных муниципальными правовыми актами к его виду деятельности либо принадлежащим ему объектам контроля;
- информирование контролируемого лица о видах, содержании и интенсивности контрольно-надзорных мероприятий, проводимых в отношении объекта контроля исходя из его отнесения к соответствующей категории риска;
- информирование контролируемого лица о мерах ответственности за несоблюдение обязательных требований, требований, установленных муниципальными правовыми актами к его виду деятельности либо принадлежащим ему объектам контроля.
7. Правовые основания проведения планового профилактического визита: __________________________________________________________________________
Руководитель контрольного органа
______________________________ _______________
(фамилия, имя, отчество, должность) (подпись)
Приложение 2
к постановлению
Администрации городского
поселения Пионерский
от «28» декабря 2021 г. № 418
Типовая форма
Оформляется на бланке
Администрации городского поселения Пионерский
|
г.п. Пионерский
|
«____» ________ 20___ г. |
Акт №_____
проведения профилактического визита
__________________________________________________________________________
(наименование должности должностного лица, органа, осуществляющего муниципальный контроль)
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество должностного лица)
на основании планового задания от «__» ______20__ г. №___.
Дата, время,
продолжительность профилактического визита:
«__» ________20__г.; общая продолжительность профилактического визита ___часов;
с ___ часов ___ минут по ___ часов ___ минут.
осуществил профилактический визит
Место проведения профилактического визита: _________________________________________________________________
(указывается адрес (местоположение), юридического лица, индивидуального предпринимателя) наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
При осуществлении профилактического визита установлено: _________________ __________________________________________________________________ (указываются: вид деятельности контролируемого лица, виды объектов контроля; категории риска объектов контроля)
В ходе проведения профилактического визита проведены консультации по следующим вопросам:
__________________________________________________________________
Результаты проведения профилактического визита:
___________________________________________________________________________ (указываются выявленные нарушения обязательных требований со ссылкой на устанавливающий требования нормативный акт)
Перечень рекомендаций по устранению выявленных нарушений обязательных требований:
_______________________________________________________________________
Перечень прилагаемых документов и материалов:
_______________________________________________________________________
|
(должность) |
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
С актом проведения профилактического визита ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):__________________________________________.
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии), должность руководителя, иного
___________________________________________________________________________
должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального
___________________________________________________________________________.
предпринимателя, его уполномоченного представителя)
|
(должность) |
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
Отметка об отказе ознакомления с актом профилактического визита:
____________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего профилактический визит)
Приложение 3
к постановлению
Администрации городского
поселения Пионерский
от «28» декабря 2021 г. № 418
Типовая форма
Оформляется на бланке
Администрации городского поселения Пионерский
|
Руководителю контрольного органа |
|||||||
|
Ф.И.О. |
|||||||
|
(дата, номер)
|
|||||||
Мотивированное представление
о ________________
В результате (указать нужное): ________________________________________
- анализа проведения контрольных мероприятий, включая контрольные мероприятия без взаимодействия с контролируемыми лицами;
- рассмотрения поступивших обращений (заявлений) граждан и организаций, информации от органов государственной власти, органов местного самоуправления, из средств массовой информации,
получены сведения о причинении вреда (ущерба) или об угрозе причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям, выражающиеся в следующем: _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(указать обстоятельства, свидетельствующие о причинении вреда (ущерба) или об угрозе причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям в результате выявленных нарушений)
По итогам рассмотрения сведений о причинении вреда (ущерба) или об угрозе причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям (указать нужное):
- подтверждена достоверность сведений о причинении вреда (ущерба) или об угрозе причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям либо установлены параметры деятельности контролируемого лица, соответствие которым или отклонение от которых согласно утвержденным индикаторам риска нарушения обязательных требований является основанием для проведения контрольного (надзорного) мероприятия;
- отсутствуют подтверждения достоверности сведений о причинении вреда (ущерба) или об угрозе причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям, а также невозможность определения параметров деятельности контролируемого лица, соответствие которым или отклонение от которых согласно утвержденным индикаторам риска нарушения обязательных требований является основанием для проведения контрольного (надзорного) мероприятия;
- невозможно подтвердить личность гражданина, полномочия представителя организации, либо установлено недостоверность сведений о причинении вреда (ущерба) или об угрозе причинения вреда (ущерба) охраняемым законом.
На основании вышеизложенного прошу принять решение о __________________________________________________________________________
(указать вид решения: проведении контрольного мероприятия, направлении предостережения о недопустимости нарушения обязательных требований, об отсутствии основания для проведения контрольного (надзорного) мероприятия)
в отношении ______________________________________________________________.
(указать наименование юридического лица; фамилию, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, гражданина ОГРН, ИНН)
|
(должность) |
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
Приложение 4
к постановлению
Администрации городского
поселения Пионерский
от «28» декабря 2021 г. № 418
Типовая форма
Оформляется на бланке
Администрации городского поселения Пионерский
УТВЕРЖДАЮ
_________________________
(наименование должности
должностного лица)
_________________________
(подпись, Ф.И.О.)
«___» ___________ 20__ г.
Задание № _____
на проведение_____________________
г.п. Пионерский «_____»________________ года
на проведение _____________________________________________________________
(наименование контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)
__________________________________________________________________________
(наименование должности должностного лица, утвердившего задание)
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество должностного лица)
на основании пункта 1 (пункта 2) статьи 57 и статьи 75 (сатьи74) Федерального закона от 31.07.2020 № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации», в целях оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований, поручил должностному лицу _________________________________________________________________________
(наименование должности должностного лица контрольного органа, Ф.И.О.)
осуществить перечень действий, проводимых в рамках контрольных мероприятий без взаимодействия с контролируемым лицом, а именно:______________________ ________________________________________________________________________.
(сбор, анализ данных об объектах контроля, осмотр, инструментальное исследование (с применением видеозаписи, испытание, экспертиза, фото-, видеофиксация, иные действия)
На основании _____________________________________________________________.
(основания проведения мероприятия по контролю)
Дата либо срок проведения контрольного мероприятия ______________________.
В рамках осуществления ___________________________________________________.
(вид муниципального контроля)
В отношении объекта (контролируемого лица): _______________________________,
(сведения об объекте и (или) контролируемом лице)
Расположенного (осуществляющего деятельность): ____________________________,
(место нахождения (осуществления деятельности) организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), место осуществления деятельности гражданина, место нахождения объекта контроля))
Привлечь к проведению контрольного мероприятия:___________________________
По результатам проведения _____________________подготовить________________
|
(должность) |
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
Приложение 5
к постановлению
Администрации городского
поселения Пионерский
от «28» декабря 2021 г. № 418
Типовая форма
Оформляется на бланке
Администрации городского поселения Пионерский
Акт № ______
о проведении контрольного мероприятия без взаимодействия
г.п. Пионерский «____» ____________ 20__ года
(дата составления акта)
«____» часов «______» минут
(время составления акта)
_______________________________________________________________________
(наименование должности должностного лица, органа, осуществляющего муниципальный контроль)
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество должностного лица)
в соответствии
основании пункта 1 (пункта 2) статьи 57
и статьи 75 (сатьи74) Федерального закона от 31.07.2020 № 248-ФЗ «О
государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской
Федерации»,
на основании задания на проведение __________________________________________
от «__» ___20___ г. № _____,
с участием ________________________________________________________________
(сведения об участниках мероприятия (при наличии): Ф.И.О., должность и иные данные)
__________________________________________________________________________
Дата, время, продолжительность контрольного мероприятия без взаимодействия: «__» ________20__г.; общая продолжительность ___часов; с ___ часов ___ минут по ___ часов ___ мин., осуществил контрольное мероприятие____________________________________________________________
(наименование контрольного мероприятия)
в отношении ______________________________________________________________
(наименование объекта контроля и (или) контролируемого лица)
в рамках осуществления ____________________________________________________
(вид муниципального контроля)
В ходе проведения мероприятия выявлены/не выявлены нарушения обязательных требований, требований установленных муниципальными правовыми актами:___________________________________________________________________
(с указанием вида и характера нарушений (при наличии))
__________________________________________________________________________
Перечень
прилагаемых к акту материалов и документов, связанных
с контрольного мероприятия без взаимодействия: _______________________________
__________________________________________________________________________
Подписи участников:
__________________________ (__________________)
|
(должность) |
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
Приложение 6
к постановлению
Администрации городского
поселения Пионерский
от «28» декабря 2021 г. № 418
Типовая форма
Оформляется на бланке
Администрации городского поселения Пионерский
Акт № ______
о невозможности проведения контрольного мероприятия
г.п. Пионерский «_____»________________ года
______ часов __________ минут
При проведении_______________________________________________________
(наименование контрольного мероприятия)
в рамках осуществления _______________________________________________
(указать вид контроля)
в отношении _________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. гражданина)
по адресу: ____________________________________________________________
(место проведения контрольного мероприятия)
на основании:__________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия (Ф.И.О., должность) установлено, что проведение _____________________________
(наименование контрольного мероприятия)
невозможно в связи:
____________________________________________________________________ (указать причину: в связи с отсутствием контролируемого лица по месту нахождения (осуществления деятельности);
___________________________________________________________________________________________________________ либо в связи с фактическим неосуществлением деятельности контролируемым лицом;
___________________________________________________________________________________________________________ либо в связи с иными действиями (бездействием) (указать какими конкретно) контролируемого лица, повлекшими невозможность проведения или завершения контрольного (надзорного) мероприятия)
Приложения к акту (при наличии)______________________________________.
|
(должность) |
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
Приложение 7
к постановлению
Администрации городского
поселения Пионерский
от «28» декабря 2021 г. № 418
Типовая форма
Оформляется на бланке
Администрации городского поселения Пионерский
Акт № ______
о непредставлении или несвоевременном представлении контролируемым лицом документов и материалов, запрошенных при проведении контрольных мероприятий, невозможности провести опрос должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, ограничении доступа в помещения, воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного мероприятия
г.п. Пионерский «_____»________________ года
______ часов __________ минут
При проведении_____________________________________________________
(наименование контрольного мероприятия)
в рамках осуществления______________________________________________
(указать вид контроля)
в отношении _________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. гражданина)
по адресу: ___________________________________________________________
(место проведения контрольного мероприятия)
на основании:_______________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия (Ф.И.О., должность) установлено, что (в акте указывается один или несколько из указанных вариантов):
- контролируемым лицом не представлены (несвоевременно представлены) следующие документы и материалы ____________________________________,
(указать перечень документов и материалов, запрошенных контрольным органом, установленные и фактические сроки предоставления документов и материалов)
- провести опрос должностных лиц и (или) работников контролируемого лица не представилось возможным в связи _______________________________,
(указать причину)
- доступ в помещения, необходимый для осуществления контрольного мероприятия ограничен, а именно: ______________________________________
- контролируемое лицо воспрепятствует мерам по осуществлению контрольного мероприятия, а именно: __________________________________.
Приложения к акту (при наличии)______________________________________.
|
(должность) |
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
Приложение 8
к постановлению
Администрации городского
поселения Пионерский
от «28» декабря 2021 г. № 418
Типовая форма
Оформляется на бланке
Администрации городского поселения Пионерский
Протокол осмотра
г.п. Пионерский «_____»________________ года
______ часов __________ минут
При проведении_____________________________________________________
(наименование контрольного мероприятия)
в рамках осуществления:_____________________________________________
(указать вид контроля)
в отношении _________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. гражданина)
по адресу: ___________________________________________________________
(место проведения контрольного мероприятия)
на основании:_______________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия (Ф.И.О., должность) произведен осмотр:______________________
____________________________________________________________________
(перечень осмотренных территорий и помещений, а также вид, количество и иные идентификационные признаки обследуемых объектов, имеющие значение для контрольного мероприятия, информация о визуально установленных нарушениях обязательных требований).
Осмотр осуществлялся в присутствии контролируемого лица (представителя контролируемого лица) ______________________________________________
(Ф.И.О. руководителя, представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), гражданина)
и (или) с применением видеозаписи _____________________________________.
(указать информацию о видеозаписи)
Приложения к протоколу (при наличии)_________________________________.
|
(должность) |
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
Приложение 9
к постановлению
Администрации городского
поселения Пионерский
от «28» декабря 2021 г. № 418
Типовая форма
Оформляется на бланке
Администрации городского поселения Пионерский
Протокол досмотра
г.п. Пионерский «_____»________________ года
______ часов __________ минут
При проведении_____________________________________________________
(наименование контрольного мероприятия)
в рамках осуществления ______________________________________________
(указать вид контроля)
в отношении _________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. гражданина)
по адресу: ___________________________________________________________
(место проведения контрольного мероприятия)
на основании:_______________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия (Ф.И.О., должность) произведен досмотр:____________________
____________________________________________________________________
( перечень досмотренных помещений, транспортных средств, продукции (товаров), а также вид, количество и иные идентификационные признаки исследуемых объектов, имеющих значение для контрольного (надзорного) мероприятия)
Досмотр осуществлялся в присутствии контролируемого лица (представителя контролируемого лица) ______________________________________________
(Ф.И.О. руководителя, представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), гражданина)
с применением видеозаписи ___________________________________________.
(указать информацию о видеозаписи)
Приложение к протоколу досмотра (при наличии): ________________________ .
|
(должность) |
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
Приложение 10
к постановлению
Администрации городского
поселения Пионерский
от «28» декабря 2021 г. № 418
Типовая форма
Оформляется на бланке
Администрации городского поселения Пионерский
Протокол опроса
г.п. Пионерский «_____»________________ года
______ часов __________ минут
При проведении_____________________________________________________
(наименование контрольного мероприятия)
в рамках осуществления______________________________________________
(указать вид контроля)
в отношении _________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. гражданина)
по адресу: ___________________________________________________________
(место проведения контрольного мероприятия)
на основании:_______________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия (Ф.И.О., должность) произведен опрос: _______________________
( Ф..И.О., должность опрашиваемого лица)
документ удостоверяющий личность: ___________________________________ ,
( реквизиты документа удостоверяющего личность)
проживающий по адресу: ______________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)
телефон ____________________________________________________________.
в ходе которого опрашиваемый сообщил следующее: ______________________
____________________________________________________________________
Опрашиваемое лицо:
____________________________________________________________________ (должность)
______________________________ _____________ _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
Достоверность изложенных сведений подтверждаю.
|
(должность) |
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
Приложение 11
к постановлению
Администрации городского
поселения Пионерский
от «28» декабря 2021 г. № 418
Типовая форма
Оформляется на бланке
Администрации городского поселения Пионерский
Протокол инструментального обследования
г.п. Пионерский «_____»________________ года
______ часов __________ минут
При проведении___________________________________________________________
(наименование контрольного мероприятия)
в рамках осуществления____________________________________________________
(указать вид контроля)
в отношении ______________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. гражданина, местонахождение)
по адресу: ________________________________________________________________
(место проведения контрольного мероприятия)
на основании:______________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия (Ф.И.О., должность), имеющим допуск к работе на специальном оборудовании, к использованию технических приборов (далее – специальные средства) произведено инструментальное обследование с применением следующих специальных средств и методик инструментального обследования __________________________________________________________________________
(информация о марке, наименовании специального средства, срока поверки (при необходимости) и о методиках инструментального обследования)
в отношении:_______________________________________________________________
( перечень объектов инструментального обследования, в том числе адрес, вид, количество и иные идентификационные признаки исследуемых объектов, имеющих значение для контрольного (надзорного) мероприятия)
по результатам инструментального обследования установлено __________________
____________________________________________________________________
(результат инструментального обследования, нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования и выводы о соответствии этих показателей установленным нормам, иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального обследования).
|
|
|
|
|
|
|
(должность) |
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
Приложение 12
к постановлению
Администрации городского
поселения Пионерский
от «28» декабря 2021 г. № 418
Типовая форма
Оформляется на бланке
Администрации городского поселения Пионерский
Предписание
об устранении выявленных нарушений
и (или) о проведении мероприятий по предотвращению причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям
№ ______
г.п. Пионерский «_____»________________ года
______ часов __________ минут
|
Выдано: ________________________________________________________________ (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. гражданина) |
по результатам ___________________________________________________________,
(наименование контрольного (надзорного) мероприятия, дата и № акта контрольного (надзорного) мероприятия)
проведенного в рамках осуществления _______________________________________,
(вид контроля)
|
№ п/п |
Перечень выявленных нарушений обязательных требований, мероприятий по предотвращению причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям |
Наименование нормативного правового акта с указанием его структурных единиц, требования которого нарушены |
Срок исполнения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По истечении установленного настоящим предписанием срока информация об устранении выявленных нарушений обязательных требований и (или) о проведении мероприятий по предотвращению причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям (с приложением подтверждающих документов) направляется в: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения контрольного органа, почтовый адрес, адрес электронной почты, телефон)
Невыполнение настоящего предписания в установленный срок влечет административную ответственность, предусмотренную статье 19.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
Должностное лицо:
______________________________ _______________
(фамилия, имя, отчество, должность) (подпись)
Предписание получил:
____________________________________________________________________ (должность)
______________________________ _____________ _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
____________________________________________________________________
(сведения о документах (реквизиты), удостоверяющих полномочия законного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)
Отметка об отказе от получения предписания: ___________________________
Предписание направлено:_____________________________________________
(способ направления, дата и (или) номер уведомления (при наличии))
Приложение: Загрузить
